Calcitonine (Cancer médullaire thyroïde) : dosage, normes, interprétation

Lorsque je reçois un patient avec un nodule thyroïdien suspect ou des antécédents familiaux de néoplasie endocrinienne multiple, le dosage de la calcitonine est souvent mon premier réflexe. Ce marqueur biologique est le témoin privilégié des cellules C parafolliculaires de la thyroïde. Dans ma pratique à l'AP-HP, une élévation même modérée de la calcitonine basale me conduit à explorer un possible cancer médullaire, une tumeur rare mais redoutable car souvent agressive si elle n'est pas dépistée tôt.

Qu'est-ce que la calcitonine et pourquoi la doser ?

La calcitonine est une hormone produite par les cellules C de la thyroïde. Son rôle physiologique est mineur chez l'adulte (régulation du calcium), mais elle devient capitale en pathologie tumorale. Le dosage de la calcitonine est l'examen de référence pour le diagnostic et le suivi du cancer médullaire de la thyroïde (CMT). Il permet également de dépister les formes familiales liées aux mutations RET (NEM 2A, 2B).

Indications du dosage de la calcitonine

• Suspicion clinique ou échographique de nodule thyroïdien (surtout si hypoéchogène, microcalcifications)
• Antécédents personnels ou familiaux de CMT ou de NEM (néoplasie endocrinienne multiple)
• Surveillance post-opératoire après thyroïdectomie totale pour CMT
• Dépistage chez les porteurs de mutation du proto-oncogène RET
• Évaluation d'une diarrhée chronique ou de flush inexpliqués (symptômes du CMT métastatique)

Comment se déroule le prélèvement ?

Le dosage s'effectue sur un échantillon de sang veineux. Le patient doit être à jeun ou non, selon le laboratoire (certains recommandent un jeûne de 4 heures). Aucune préparation particulière n'est nécessaire. Pour le test de stimulation (calcium ou pentagastrine), le prélèvement est réalisé après injection intraveineuse d'un agent stimulant, avec des temps précis (avant, 2, 5, 10 minutes).

Valeurs normales de la calcitonine

Les normes varient selon les techniques de dosage et le sexe. En général, la calcitonine basale est inférieure à 10 pg/mL (chez la femme) et 20 pg/mL (chez l'homme). Les femmes ont des taux plus bas en raison de leur moindre masse de cellules C. Le tableau ci-dessous donne les valeurs usuelles (à interpréter avec le laboratoire référent).

Calcitonine élevée : quelles causes ?

Une calcitonine élevée n'est pas toujours synonyme de cancer. Dans ma consultation, j'observe des élévations transitoires dans :

• Insuffisance rénale chronique (clairance diminuée)
• Hyperparathyroïdie primitive
• Traitement par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) au long cours
• Infections sévères ou pancréatite
• Certaines tumeurs neuroendocrines non thyroïdiennes (rare)

Si le taux dépasse 100 pg/mL en basal, le risque de CMT devient très élevé, et une scintigraphie ou une cytoponction est indispensable.

Le dosage de la calcitonine après stimulation

Pour distinguer une hypercalcitoninémie bénigne d'un CMT débutant, on réalise un test de stimulation (calcium ou pentagastrine). Chez un patient sain, la calcitonine stimulée dépasse rarement 100 pg/mL. Au-delà, la probabilité d'un CMT est majeure. Ce test est essentiel dans le dépistage familial des NEM.

Cancer médullaire de la thyroïde : symptômes et dépistage

Le CMT se manifeste souvent par un nodule thyroïdien indolore, parfois des adénopathies cervicales, une diarrhée motrice ou des bouffées vasomotrices (flush) secondaires à la sécrétion de calcitonine et de peptides vasoactifs. Dans les formes familiales, le dépistage génétique (mutation RET) permet une thyroïdectomie prophylactique avant l'apparition de la tumeur.

Suivi après traitement

Après thyroïdectomie totale, la calcitonine doit devenir indétectable (< 2 pg/mL). Une remontée signe une récidive locorégionale ou des métastases (ganglions, foie, poumon). La surveillance associe calcitonine et antigène carcinoembryonnaire (ACE) tous les 6 mois puis annuellement.

Grossesse et calcitonine

Pendant la grossesse, la calcitonine peut augmenter physiologiquement (jusqu'à 15-20 pg/mL) en raison de l'hypercalcémie relative. Le test de stimulation est contre-indiqué. Un dosage anormal doit être discuté avec un endocrinologue pour ne pas méconnaître un CMT associé.

Quelle est la fiabilité du dosage ?

La spécificité est très bonne pour les valeurs > 100 pg/mL. Cependant, des faux positifs existent (insuffisance rénale, IPP). Les laboratoires utilisent des immuno-essais de deuxième génération (CLIA, ECLIA) qui permettent une sensibilité < 2 pg/mL. En cas de doute, un dosage dans un laboratoire spécialisé est recommandé.

En résumé

La calcitonine est un marqueur indispensable pour le cancer médullaire de la thyroïde. Dans ma pratique, je conseille à tout patient avec un nodule thyroïdien de classe 4 ou 5 d'y associer ce dosage. Un taux normal rassure, mais une valeur limite mérite un test de stimulation. Le suivi post-opératoire est l'atout majeur pour détecter précocement une récidive.